Anestésicos locais em gestantes e demais grupos de risco | Colunista

Anestésicos locais são agentes que bloqueiam de modo reversível a condução de impulsos nas fibras nervosas. Através de uma depressão da excitação das terminações nervosas ou inibição do processo de condução nos nervos periféricos numa área circunscrita do corpo (reduzindo a permeabilidade dos canais iônicos aos íons sódio, impedindo a despolarização pelo bloqueio da condução). Isso é a definição de anestésicos locais e seu mecanismo de ação, e apesar de parecer teoricamente um processo simples, é necessário cuidados especiais para certos grupos de pacientes. 

Esses grupos são os das crianças, idosos, gestantes, hipertensos, diabéticos e cardiopatas. O psicológico da criança pode ser afetado pelo medo e ansiedade e atitudes como condicionamento, o uso de palavras certas (evitar que o paciente veja a agulha e dizer palavras como dor, agulha e etc) podem ajudar nesse momento. Mas além desse fator psicológico, há fatores fisiológicos que envolvem a aplicação de anestésicos locais em pacientes pediátricos, por isso é de extrema importância que seja realizada uma boa anamnese, como perguntar aos pais se a criança já “tomou anestesia de dentista”; se houve algum tipo de reação alérgica a ela ou algum medicamento. Os anestésicos mais indicados para pacientes pediátricos são: 

• Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000

• Mepivacaína 2% com adrenalina 1:100.000

• Mepivacaína 3% sem vasoconstritor 

• Prilocaína 3% com felipressina 0,03UI/ml

Entretanto, a Prilocaína 3% com felipressina deve ser evitada em crianças anêmicas, pelo risco de metemoglobinemia, que é definida como condição clínica originada pela conversão excessiva da hemoglobina em metahemoglobina, que é incapaz de ligar-se e transportar Oxigênio. A Mepivacaína 2% com adrenalina ou Mepivacaína 3% sem vasoconstritor, possui processos de metabolização e excreção mais lentos dos que da Lidocaína, por isso o risco de toxicidade sistêmica é maior. E bupivacaína não é indicada. Já o cálculo do número de tubetes a ser usado deve ser feito de acordo com o peso.  

Caso durante a anamnese seja relatado alergia aos sulfitos é contraindicado o uso do vasoconstritor epinefrina, que pode ser substituído por Prilocaína 3% com felipressina 0,03UI/ml (deve-se ter cuidado com a metemoglobina). Também é importante que se tenha cautela durante a aplicação do anestésico, pois caso haja uma superdosagem podem ocorrer reações alérgicas, reações tóxicas e acarretar outros problemas de saúde.

É recomendado empregar o uso de anestésico tópico por ser menos invasivo, e antes da injeção da solução anestésica local para evitar o desconforto causado pela penetração da agulha (a absorção sistêmica do anestésico tópico deve ser considerada no cálculo da quantidade total de anestésico administrado). Um outro tipo de método anestésico “alternativo” é o uso do óxido nitroso que é um anestésico inalatório. 

Anestésicos locais em idosos: 

O idoso segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é todo indivíduo com 60 anos ou mais, que podem possuir variações de estado de saúde independente de possuírem a mesma idade ou não. Porém, neste grupo alterações farmacocinéticas devem ser consideradas, tais como:

• Distribuição

1.  Diminuição do volume de plasma sangüíneo; 

2.  Diminuição do volume de líquidos corporais;

3. Diminuição da albumina plasmática; 

4. Substituição da massa muscular por tecido adiposo.

• Metabolismo 

1. Diminuição da atividade enzimática do sistema microssomal hepático; 

2. Diminuição do fluxo sanguíneo hepático;

• Excreção

1.  Diminuição da filtração glomerular;

Pois elas afetam a absorção, distribuição, metabolização e excreção dos fármacos/anestésicos. Como por exemplo: a distribuição das drogas é influenciada pelo seu grau de ligação tecidual e plasmática. 

É indicado 1 tubete Mepivacaína 3% sem vasoconstritor para procedimentos rápidos, que levam menos de 20 minutos para serem realizados. Já para procedimentos que demandam mais de 20 minutos é indicado 2 a 3 tubetes Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000, podendo ser Mepivacaína 2% com adrenalina 1:100.000, ou Prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI/ml. A quantidade ideal de tubetes a serem usados é descoberto após o cálculo de acordo o peso do paciente.

Gestantes podem tomar anestésicos? 

Todo tratamento odontológico essencial pode ser feito durante a gravidez, porém tratamentos mais invasivos devem ser programados para o período pós-parto. As gestantes passam por mudanças fisiológicas que variam de acordo o tempo de gravidez, isso influencia diretamente na hora de realizar tratamentos odontológicos e na aplicação de anestésicos locais, a época para a realização de tais procedimentos devem acompanhar a melhor idade gestacional para tal ação.

Os três primeiros meses da gestação são os mais importantes para a formação e desenvolvimento do bebê, nesse período está ocorrendo a organogênese e justamente por isso as divisões celulares estão ocorrendo de forma intensa. O risco de aborto e má formação nesse primeiro trimeste são maiores, justamente por isso tratamentos eletivos devem ser evitados.

 No segundo semestre de gravidez, a organogênese já se encerrou e com isso as chances de prejudicar o bebê diminuíram, o que o torna o momento mais propício para a realização de tratamentos odontológicos. Deve se atentar a hipotensão postural, pois o peso do bebê e demais órgãos podem pressionar a coluna da gestante devido a posição na cadeira odontológica. O terceiro trimestre, assim como o primeiro, é o menos favorável para a realização de tratamentos, novamente devido a hipotensão postural que poderá ocorrer de forma mais intensa devido ao avanço da gestação, além do desconforto para a paciente. 

Focando nos anestésicos locais, todos os sais anestésicos atravessam facilmente a “barreira placentária” (as soluções anestésicas com vasoconstritor retardam a absorção do sal anestésico, diminuindo a toxicidade e aumentando a durabilidade). Mesmo após a organogênese, os órgãos do bebê não estão maduros (inclusive o fígado), e pelo fato das anestesias conseguirem chegar até eles, fazendo com que sejam metabolizadas, podendo causar intoxicação.

 Em relação a metabolização hepática da mepivacaína na gestante é 2 a 3 vezes mais lenta do que a da lidocaína, o que torna o uso da lidocaína mais recomendável neste grupo. A articaína também pode ser a mais recomendável para o uso em grávidas e lactantes por causa das suas características farmacocinéticas como rápida metabolização e eliminação renal. Entretanto, ainda faltam estudos comprovando os benefícios da articaína.

A prilocaína pode favorecer a ocorrência de metemoglobinemia tanto na mãe como no feto, deve ser evitada em mulheres prenhes com anemia, e ela (prilocaína) em conjunto com a felipressina podem apresentar riscos. Porque a felipressina derivada da vasopressina, apresenta uma semelhança estrutural com a ocitocina, que é um hormônio que possui dentre as funções promover as contrações musculares uterinas. Mas para que as contrações ocorram dessa forma é necessário a aplicação de grande quantidade de felipressina, o que na área da odontologia não é necessário, porém é prudente que evite seu uso em gestantes e parturientes. 

Cuidado com doentes cardíacos: 

Neste último “capítulo” vamos falar sobre os hipertensos e cardiopatas de forma geral. Hipertensão pode ser definida de forma simplificada como condição em que a força do sangue contra a parede das artérias é muito grande, e por isso é necessário ter certos cuidados antes de aplicar anestesia local em indivíduos portadores dela. Um desses cuidados é medir a pressão arterial (PA) a cada consulta, antes e depois de aplicar o anestésico (importante fazer isso mesmo que o paciente não seja hipertenso).

Outro cuidado é realizar uma medicação pré-anestésica com diazepam (5mg) ou oxazepam (30mg). E aplicar o anestésico com vasoconstritor podendo ser adrenalina 1:100.000 (máximo 2 tubetes) ou felipressina 0,03 UI/ml (máximo de 3 tubetes – (SUNADA et al., 1996). Esses cuidados são para pacientes com hipertensão estágio 1 (pressão arterial de 140/90 a 159/99 mmHg). Para pacientes com hipertensão estágio 2 (PAl de 160/100 a 169/109 mmHg), atenções como medir a PA e realizar pré-medicação devem ser mantidas, contudo os anestésicos recomendados são no máximo de 3 tubetes contendo adrenalina 1:100.000 (RILEY & TEREZHALMY, 2001). Não usar fios de retração gengival, anestesia intraligamentar e intra-óssea (MUZYCA & GLICK, 1997; GLICK, 1998).

Em caso de hipertensão estágio 3, evitar tratamentos eletivos pois qualquer tipo de tratamento é contraindicado, também há medicação pré-anestésica, e risco de emergência mesmo com anestésico sem vasoconstritor. Os atendimentos que podem ser realizados são os de urgência com foco em aliviar a dor e eliminar a infecção (LITTLE, 2000; RILEY & TEREZHALMY, 2001). 

Caso a pessoa seja portadora de doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou possua arritmias cardíacas, é de extrema importância que antes de realizar qualquer atendimento odontológico, ela procure um médico cardiologista com intuito de verificar quando o procedimento odontológico poderá ser realizado. Deve-se considerar fazer uma pré-medicação e realizar sessões curtas, é importante monitorar a pressão arterial e a frequência cardíaca durante o procedimento, se possível por meio de um monitor digital de pulso.

Em indivíduos com ICC o ideal é posicionar a cadeira na posição semi-inclinada, pois o paciente pode apresentar dificuldade respiratória na posição deitada. Já caso possua arritmias cardíacas e marca-passo é necessário saber o tipo de dispositivo, porque certos tipos fazem que seja necessário evitar o uso de certos equipamentos que podem, potencialmente, interferir no funcionamento dos mesmos. Não use soluções anestésicas contendo norepinefrina ou fenilefrina, pelo maior risco de bradicardia reflexa no caso de sobredosagem.

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Referências:

 “Anestésicos odontológicos para gestantes, cardiopatas, hipertensos e asmáticos” Disponível em: https://blog.dentalspeed.com/conteudo-especial/anestesicos-odontologicos-para-gestantes-cardiopatas-hipertensos-e-asmaticos/

“O Melhor Conteúdo de Anestesia em Odontopediatria Que Você Verá Hoje” Disponível em: https://www.odontoup.com.br/o-melhor-conteudo-de-anestesia-em-odontopediatria-que-voce-vera-hoje/

“Técnicas anestésicas em Odontopediatria” Disponível: https://www.sanarsaude.com/portal/carreiras/artigos-noticias/tecnicas-anaestesicas-odontopediatria-odontologia

“Metahemoglobinemia”  Autor: Prof. Ad N.P. van Heijst, Bosh en Duin, Netherlands.   Publicado 29/03/2002. Disponível em: http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_print.asp?cod_noticia=524

FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS Dr. Hilary Edgcombe, Dr. Graham Hocking John Radcliffe Hospital, Oxford, UK. Tradução autorizada pela ATOTW por Dra. Maria Eduarda Dias Brinhosa e Dra. Gabriela Nerone, Hospital Governador Celso Ramos, Brasil. Correspondências para