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Anomalias vasculares em áreas estéticas: como realizar o diagnóstico e um tratamento satisfatório | Colunista

Anomalias vasculares em áreas estéticas: como realizar o diagnóstico e um tratamento satisfatório | Colunista

As anomalias vasculares (AVs) são lesões de origem congênita ou adquirida cujos componentes predominantes são estruturas vasculares (ENJORAS et al., 2013). Atualmente, a Sociedade Internacional de AVs (ISSVA) divide essas anomalias em tumores vasculares proliferativos, tumores vasculares malignos e malformações congênitas do sistema vascular.

Antes de entrarmos no tratamento propriamente dito, precisamos entender quais lesões podemos encontrar com maior frequência, como diagnosticá-las para, assim, entender como realizar um tratamento eficaz.

Neste artigo, irei falar um pouco sobre os dois principais grupos que compõem as anomalias vasculares: os hemangiomas de infância (HIs) e as malformações vasculares (MVs) (MULLIGAN et al.,2014).  De antemão, tratam se de lesões benignas dos vasos sanguíneos que são relativamente comuns na região de cabeça e pescoço, sendo lábios, língua, mucosa bucal, gengivas e palato os locais com maior índice de acometimento. Logo, podendo ocasionar desde problemas funcionais à estéticos (MULLIKEN et al.,1982; GAMPPER et al.,2002; FERNANDES et al.,2018).

Hemangioma de Infância (HI)

O HI pertence ao grupos de tumores vasculares proliferativos. O mesmo é o tumor vascular benigno mais comum da infância, visto em aproximadamente 5% a 10% das crianças, com predominância no sexo feminino. A região de cabeça e pescoço é a sua localização de maior incidência. Geralmente, o HI é percebido nos primeiros 8 dias de vida (HAGGSTROM et al., 2007; EIVAZI et al., 2013).

Clinicamente, a história natural do HI é dividida em três fases: fase inicial ou proliferativa, seguida da regressão gradual ou fase involutiva e, por fim, uma fase involuída (BALLAH et al., 2011). A fase involuída do HI não implica obrigatoriamente em uma regressão total do tumor, uma vez que no local da lesão podem permanecer sequelas (BRUCKNER et al., 2003).

Embora o HI seja uma lesão benigna, eventualmente, sua história natural pode demonstrar complicações. A intervenção se torna ainda mais imprescindível após a fase de involução, particularmente na presença de excesso de tecido residual, cicatrização ou telangiectasia. Além disso, indicações claras de intervenção também são dadas quando sistemas vitais ou estruturas como vias aéreas ou visuais são afetadas (NAIR et al., 2018).

Malformação Vascular (MV)

As malformações vasculares (MVs) estão presentes desde o nascimento e persistem ao longo da vida. Sua incidência na região de cabeça e pescoço varia de 14% a 65% e não possui uma predileção por sexo (KOBAYASHI et al., 2013). São mais comuns na face, principalmente, ao longo da região inervada pelo nervo trigêmeo. Ao contrário dos HIs, as MVs não involuem. As MVs podem ser classificadas de acordo com o tipo de vaso envolvido (capilar, venoso e arteriovenoso) e de acordo com as características hemodinâmicas (baixo fluxo ou alto fluxo) (FOWELL et al., 2017).

1 – Diagnóstico

O diagnóstico das lesões vasculares orais é baseado nas características clínicas e no histórico da lesão. A vitropressão/diascopia e os exames de imagem também podem contribuir para o diagnóstico e o planejamento do tratamento em alguns casos. Além disso, achados importantes como a hemodinâmica da lesão (fluxo sanguíneo alto ou baixo) devem ser considerados na prática do tratamento (ENJOLRAS et al.,1993; BAER et al., 2011).

1.1 Características clínicas:

  • As lesões vasculares são geralmente assintomáticas, variando de alguns milímetros a vários centímetros em seu tamanho;
  • A cor varia de vermelho a roxo, de acordo com a localização e profundidade da invasão tecidual, bem como quanto ao grau de congestão vascular da área afetada; 
  • Pode se apresentar como uma lesão plana ou elevada, com superfície lisa ou nodular, bordas definidas, sésseis ou pedunculadas e consistência suave à palpação (CORREA et al.,2007; FERNANDES et al.,2018).

1.2 Histórico da lesão:

Depois de ter se certificado, através das características clínicas, que se trata de uma lesão vascular, precisamos entender o seu histórico. Como já citado anteriormente, o HI surge após o nascimento e dentre suas fases ocorre tanto uma fase de proliferação, ou seja, de crescimento, como uma fase de involução, que, apesar de não ocorrer de forma completa em todos os casos, proporciona uma diminuição na lesão. Além disso, alguns pacientes relatam o surgimento do HI apenas na vida adulta. Logo, pode-se lançar mão de algumas perguntas, como:

  1. Desde quando você possui essa lesão?
  2. Você notou alguma mudança no tamanho?
  3. Se sim, com quantos anos a mesma começou a diminuir de tamanho?
  4. Você já sofreu algum tipo de trauma nessa área?

Essas repostas, na maioria das vezes, precisam do auxílio dos pais para que sejam obtidas informações mais específicas. E é importante salientar, que mesmo com uma regressão total, clinicamente, a presença de resquícios subclínicos da lesão são possíveis. Assim, após algum estímulo, como um trauma, a sua apresentação clínica pode vim a recorrer. Logo, sendo um dos motivos da presença do HI na vida adulta, além de quando não se obtém uma regressão total da lesão ainda na infância.

1.3 Vitropressão

A vitropressão é um importante auxiliar no estabelecimento do diagnóstico e seus possíveis diferenciais. A mesma consiste na compressão da lesão por meio de algum objeto transparente, como uma lâmina de vidro. Na compressão pela lâmina de vidro, o hemangioma adquire uma coloração pálida, devido a um esvaziamento vascular , podendo também ser observado uma diminuição no tamanho da lesão (ROCHA et al.,2000).

1.4 Ultrassom (Doppler)

O ultrassom pode ser utilizado para certificar o fluxo sanguíneo da lesão em questão. Assim, também servindo de confirmação para o diagnóstico de uma lesão vascular. Além de também auxiliar na escolha do tratamento correto (MULLIGAN et al.,2014).

2- Tratamento

O tratamento dessas anomalias é um tema muito discutido na literatura, incluindo desde a proservação a diversos tipos de modalidades, como eletrocoagulação, laserterapia, crioterapia, embolização, excisão cirúrgica, escleroterapia, entre outros. E, além disso, o tipo de tratamento a ser utilizado deve considerar a idade do paciente, tamanho, número e localização das lesões, estágio evolutivo e presença de outros sintomas associados (FRIEDEN, 1997).

2.1 Quando o tratamento deve ser considerado?

Primeiro de tudo, deve ser feito um acompanhamento para observar possíveis complicações. As indicações claras de intervenção são dadas quando sistemas vitais ou estruturas como vias aéreas ou visuais são afetadas por essas anomalias. A princípio, nos casos de HI, quando não há nenhum tipo comprometimento, como descrito anteriormente, opta-se pode esperar a fase de involução para observar se ocorrerá uma regressão total ou parcial. Tal fase, ocorre ainda na infância (NAIR et al., 2018).

Cada opção de tratamento tem um benefício terapêutico limitado, com seu próprio perfil de efeitos secundários e riscos (DEBOER et al., 2008). Cada método tem vantagens e desvantagens e, até o momento, não há tratamento amplamente aceito e considerado como padrão-ouro (GONTIJO et al.,2003).

A escleroterapia vem sendo utilizada com grande sucesso sem a necessidade de intervenção cirúrgica, alcançando resultados satisfatórios clínicos e estéticos, sendo uma possível terapêutica viável e bem aceita pelo paciente. Diante disso, vamos conhecer um pouco mais sobre essa terapia.

2.2 Escleroterapia

O tratamento da escleroterapia geralmente é realizado em casos com comprometimento das funções estéticas e/ou fisiológicas (como fala e mastigação). Nesse contexto, algumas características importantes devem ser consideradas, incluindo idade do paciente, tamanho, localização e hemodinâmica da lesão (fluxo sanguíneo alto ou baixo). A escolha do tratamento deve ser baseada principalmente nesses aspectos e na experiência do profissional (FERNANDES et al.,2018). 

O mecanismo de ação da escleroterapia envolve a substituição do componente vascular por um tecido fibroso em resposta a um processo inflamatório gerado. Embora a escleroterapia seja um dos tratamentos mais versáteis e vantajosos, a concentração do agente esclerosante, a dose e o modo de aplicação ainda não são padronizados. Assim, existindo uma ampla variedade de técnicas e protocolos, tornando a decisão de usar essa opção de tratamento um pouco difícil. O desenvolvimento de um protocolo deve respeitar a singularidade morfológica e funcional de cada lesão, a fim de definir uma dosagem apropriada do agente esclerosante a ser utilizado (JOHANN et al.,2005).

A escleroterapia pode proporcionar resultados satisfatórios em lesões de vários tamanhos, principalmente em regiões de face e lábios onde outras opções de tratamento, como a cirurgia, podem comprometer a fisiologia e os aspectos estéticos finais.  As contraindicações da técnica envolvem pacientes diabéticos não controlados, gestantes, lactantes e regiões com infecção secundária nas quais o tratamento pode causar edema e sangramento na área lesada. Complicações, como necrose tecidual exacerbada e desencadeamento indesejado de uma reação anafilática ao fármaco, foram relacionadas a um volume de injeção maior que o recomendado. (MARIANO et al.,2011).

Dentre os agentes esclerosantes, oleato de monoetanolamina (OE) é utilizada há mais de 60 anos e, de acordo com a literatura, causa menos danos ao tecido conjuntivo. Os efeitos colaterais da OE são limitados e podem ser facilmente evitados quando usados ??adequadamente (MARIANO et al., 2011).

Então, diante disso, antes de realizar o tratamento com OE, deve-se avaliar cada caso de forma individual. Há casos, em que será necessário um número maior de sessões e outros não. A quantidade da dose em cada sessão também deve ser pesada e aos poucos ir sendo padronizada pelo cirurgião dentista com base em seus resultados e estudos já publicados. E sempre lembrar do uso com cautela por se tratar de um agente esclerosante.

A seguir, iremos ver um caso de tratamento esclerosante com o OE realizado pelo Ambulatório de Estomatologia da Universidade Federal do Ceará – campus Sobral. As individualidades do paciente foram respeitadas e, assim, obteve se um resultado satisfatório e estético para o mesmo.

lábios.png (207 KB)

Concluí se, assim, que as lesões vasculares orais persistem em uma ampla faixa etária. Clinicamente, essas lesões apareceram principalmente como edema nodular assintomático, com tamanho variável e frequentemente localizadas nos lábios, mucosa bucal e língua. A escleroterapia com OE é uma opção de tratamento acessível e aceitável, mostrando eficácia quando usada adequadamente. E é de suma importância a execução de um tratamento individual e personalizado para cada caso.

E por fim, queria agradecer ao Ambulatório de Estomatologia e, especialmente, a Prof a Dra Denise Hélen Imaculada Pereira de Oliveira por gentilmente ceder as imagens e por proporcionar experiências tão gratificantes como essa.
 

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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