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Pneumonia Nosocomial: a importância dos cuidados bucais em pacientes hospitalizados em UTI

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Você sabia que muitos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) podem ser acometidos por infecções que agravam seu estado de saúde geral? E mais, sabia que muitas destas infecções, como nos casos de pneumonia por exemplo, poderiam ser evitadas apenas com a higienização bucal adequada deste paciente? Acompanhe aqui e venha entender melhor!

O que são Unidades de Terapia Intensiva?

A UTI é a Unidade de Terapia Intensiva inserida em alguns hospitais, e que se destina ao atendimento de pacientes em estado grave com consequente redução das chances de sobrevida, o que exige por parte dos profissionais da unidade hospitalar, um monitoramento constante a estes pacientes, além é claro, de cuidados muito mais complexos (BARBOSA, et al., 2010).

No Brasil, as UTIs surgiram em meados dos anos 70, e constituíram um marco na saúde do país, uma vez que antes o cuidado ao paciente hemodinamicamente grave era realizado nas próprias enfermarias, onde era escasso um ambiente físico adequado, além de recursos materiais e humanos para melhor qualidade desse cuidado ao pacientes em condições vulneráveis (SCHLESENER; ROSA; RAUPP, 2012).

Em tese, o objetivo de uma UTI é de promover a recuperação deste paciente, lhe concedendo suporte vital por meio das aparelhagens ali presentes que são capazes de reproduzir as funções vitais dos pacientes. Os pacientes em UTIs apresentam risco iminente de morte devido sua doença base, cirurgias graves, ou também em decorrência de alguma condição adquirida no ambiente hospitalar durante seu período de internação.

Assim, por muitas vezes, estes pacientes são acometidos por infecções hospitalares ou nosocomiais que irão constituir em um agravo à saúde do mesmo, piorando o curso da doença de base, aumentando tempo de internação, e, muito mais do que se imagina, o óbito do mesmo (BATISTA et al., 2014).

As infecções de origem nosocomial lideram o ranking das causas de mortalidade em pacientes graves admitidos nas UTIs, sendo as infecções mais frequentes as urinárias, as localizadas sobre as feridas cirúrgicas e principalmente as do trato respiratório, como as pneumonias. Muitas das vezes o motivo que leva o paciente a óbito são as infecções adquiridas dentro dos hospitais, e não o motivo que os levou até ali, o que deve ser encarado como preocupação por parte da equipe multiprofissional que presta cuidados ao paciente (VILELA et al., 2015).

O que é uma pneumonia?

Pneumonia é o nome de a uma infecção de caráter agudo que afeta os pulmões do indivíduo, resultante do desequilíbrio entre os mecanismos imunitários e o patógeno causador, e que pode produzir sinais e sintomas respiratórios tais como tosse, respiração ofegante e rápida, produção de secreções além de dores no tórax e sintomas não específicos como febre, dores musculares, e falta de apetite. No geral, as bactérias são as causas mais frequentes deste tipo de infeção (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009).

Didaticamente falando, Assunção, Pereira e Abreu (2018) classificam a pneumonia em diferentes tipos:

a) Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): Se caracteriza por uma infecção aguda do parênquima pulmonar, é de origem comunitária, e manifesta seus sinais em até 48 horas após a internação;

b) Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH): É considerado o tipo mais grave, tendo como característica ser diagnosticada pós período de internação, normalmente no período correspondente à 48 após a alta hospitalar;

c) Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM): Considerada a segunda infecção mais comum, e a principal etiologia de morte em pacientes críticos. Difere da PAH devido ter suas manifestações após decorrido um período de 48 horas desde a intubação orotraqueal do paciente. Ela ainda é subclassificada em precoce (quando ocorre em até 4 dias após a intubação) e tardia (quando ocorre após o quinto dia de ventilação mecânica).

Neste sentido, Amaral, Cortês e Pires, (2009) enfatizam que o risco para o desenvolvimento de pneumonia no ambiente hospitalar, sendo então considerado como pneumonia nosocomial aumenta em cerca de 21 vezes em pacientes que estão em uso de ventilação mecânica invasiva (VMI), o que além de postergar de 5 a 9 dias o período de hospitalização destes pacientes, provoca a elevação de custos referentes aos gastos hospitalares com o mesmo.

Além disso, cerca de 30% dos pacientes que contraem pneumonia nosocomial não resistem a infecção e vão a óbito. Nas UTIs, grande parte das pneumonias nosocomiais são devido a VMI.

Como acontece a pneumonia?

Conforme dito por Barbosa et al. (2010), diversas formas de acesso dos microrganismos ao trato respiratório tem sido propostas, e algumas delas são:
a) Inoculação direta por aspiração;
b) inalação de aerossóis infectados;
c) disseminaçãohematogênica; e,
d) extensão da infecção de áreas adjacentes.

De forma simplória, ao chegar ao pulmão, os microrganismos, na maioria das vezes as bactérias, colonizam e invadem a região do parênquima pulmonar, onde se localizam os alvéolos, local de importância para que ocorra a hematose, a partir daí, os bronquíolos e alvéolos se tornam preenchidos por exsudato inflamatório, o que dificulta as trocas gasosas desencadeando um quadro clínico de insuficiência respiratória, característico da pneumonia (ASSUNÇÃO; PEREIRA; ABREU, 2018).

Mas afinal de contas, qual a relação da cavidade bucal com a ocorrência de pneumonia nosocomial? Vamos descobrir?

A cavidade oral é um ambiente microbiano de características intrínsecas, e que são determinadas pela presença de dentes, saliva, fluido crevicular gengival, além das superfícies mucosas. Desde o nascimento que o habitat oral é colonizado por inúmeros microrganismos que acompanham o indivíduo por toda a vida, sendo os biofilmes dentais resultados da evolução destes microrganismos, e, que em algum momento poderão ou não acarretar em problemas orais e/ou sistêmicos (BARBOSA et al., 2010).

Em adultos que se encontram sistemicamente saudáveis o microrganismo que apresenta predominância são os gram-positivos como o Streptococcus viridans; contudo, a microbiota oral em pacientes criticamente comprometidos passa a ser majoritariamente composta de gram-negativos, sobretudo Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumanni, Haemophilis influenzae, e, Pseudomoas aeruginosa são os mais isolados nos exames de cultura.

Para Amaral, Cortês e Pires, (2009) a cavidade bucal de pacientes que estão internados nas Unidades de Terapia Intensiva pode oferecer um reservatório para patógenos respiratórios que estão associados à pneumonia nosocomial. O normal, é que o trato respiratório e a cavidade bucal sejam capazes de se defender das invasões de microrganismos por meios de barreiras anatômicas, reflexo da tosse que auxilia na expulsão de partículas que foram inaladas, e o fluxo salivar que “lava” as superfícies epiteliais da mucosa.

Entretanto, uma vez que nestes indivíduos o reflexo da tosse e as barreiras anatômicas são prejudicadas e funcionam de forma deficiente, há maior risco para a ocorrência de pneumonia, sendo muito comum que ocorra aspiração de microrganismos da cavidade bucal e orofaringe para dentro das vias aéreas inferiores, evidenciando ainda mais que a cavidade bucal tem papel na
etiologia das infecções do trato respiratório (KAHN et al., 2008).

Com a diminuição do fluxo salivar (xerostomia) que ocorre devido à alguns procedimentos como a desidratação terapêutica (necessária quando se deseja aumentar a função cardiorrespiratória), além das muitas medicações administradas ao paciente, e também devido a diminuição do refluxo da tosse e da capacidade de higiene diminuída, esses indivíduos possuem um risco aumentado de desenvolver doenças infecciosas (BATISTA et al., 2014).

Ao decorrer da permanência de dado paciente na UTI, não é raro a ocorrência de alterações orais que se relacionam às doenças sistêmicas. Vários aspectos inerentes a internação comprometem a eficácia da higienização oral nestes pacientes, tais como a impossibilidade do autocuidado oral, e a presença do tubo orotraqueal que além de dificultar o acesso à boca, constitui uma superfície a mais para que ocorra a colonização microbiana, sendo a descontaminação da cavidade oral durante a internação de extrema importância (BATISTA et al., 2014; ASSUNÇÃO; PEREIRA; ABREU, 2018).

Amaral, Cortês e Pires, (2009) enfatizam ainda que cerca de 50% dos adultos que se encontram sadio apresentam aspiração da orofaringe em algum momento durante o somo, e que as chances disso acontecer aumentam em até 70% quando se refere a um paciente com depressão do nível de consciência (que ocorre em virtude da ventilação mecânica invasiva).

Adicionalmente, Vilela et al. (2015) relatam que a grande relação da cavidade oral com a pneumonia nosocomial consiste no fato de que nas UTIs a higiene oral se dá de forma deficiente, além da exposição destes pacientes a outros fatores adicionais como a diminuição da limpeza da boca promovida pela mastigação e movimentação da língua que durante a VMI se tornam impossíveis de se realizar.

Desta forma, fica evidente que procedimentos para o controle dos patógenos colonizadores da cavidade bucal devam ser considerados quando se fala de prevenção da pneumonia nosocomial.

Viu a importância que a que o ambiente oral desempenha na ocorrência da pneumonia nosocomial?

Mas, e para prevenir as ocorrências desta infecção? Como o Cirurgião-Dentista pode intervir nos cuidados a saúde bucal do paciente hospitalizado na UTI?

Quando o assunto é em relação a prevenção da pneumonia nosocomial, muito tem se falado de um conjunto de ações multiprofissionais que juntas culminam na prevenção de agravos a saúde do paciente na UTI, principalmente com relação a PAVM, são os chamados bundles. Mas o que é isso?

Os bundles são um grupo de intervenções baseadas em evidências científicas que quando adotadas juntas resultam em melhores resultados ao paciente do que quando adotadas individualmente. O objetivo deste modelo de ações não é se tornar referência de arsenal terapêutico, e sim, constituir-se de um conjunto pequeno e simples de práticas que são baseadas em evidências e que, quando realizadas de forma coletiva promovem melhora da qualidade de vida do paciente hospitalizado na UTI (SILVA; NASCIMENTO; SALES, 2012).

Ainda, para a escolha de quais ações farão parte do bundle deve-se considerar o custo, a facilidade de implementação e aderência a essas intervenções pela equipe de saúde do hospital. A execução dos bundles aponta que todos os elementos sejam executados em conjunto, e, para que se obtenha o sucesso requerido, não se pode haver uma outra ação, e sim, todos sendo realizadas de forma mutua (SILVA; NASCIMENTO; SALES, 2012; VILELA et al., 2015).

Dentre as medidas que estão dentro dos bundles, há aquelas de caráter multiprofissional, onde demais profissionais da saúde podem realizá-las (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e áreas afins), excetuando-se pela lavagem das mãos que é indispensável para todo e qualquer profissional que manter-se-á contato com o paciente (OLIVEIRA; NUNES, 2015).

No campo específico da odontologia, o Cirurgião-Dentista deve executar a higiene oral com clorexidina 0,12%. A higiene oral inadequada é uma característica ligada aos pacientes na UTI, assim, visto que ocorre um substancial aumento da quantidade de biofilme na estrutura dental, a inclusão de clorexidina na higiene oral diária parece diminuir a quantidade de microrganismos deste biofilme, diminuindo as chances de aspiração destes patógenos (OLIVEIRA; NUNES, 2015).

Sendo ainda recomendado que esta deva ser concretizada de três a quatro vezes por dia, de preferência antes mesmo da higienização corporal, e, com a dieta parenteral sessada, diminuindo as chances de broncoaspiração.

Por mais que não exista na literatura uma recomendação sólida quanto a técnica correta de higienização oral por parte desses profissionais, Silva, Nascimento e Sales (2015) relatam que deve ser sempre associada ao uso de clorexidina 0,12%, uma vez que somente a escovação tradicional não tem se mostrado eficaz nestes pacientes.

Quer dizer que a escovação não é importante?

Não é isso! Estudos evidenciam que apenas o uso de uma escova de dentes em associação com dentifrícios fluoretados convencionais não são eficazes frente a grande quantidade de microrganismos que podem colonizar as estruturas dentárias deste paciente, por isso, é recomendado o uso da clorexidina embebida em gaze estéril para a limpeza e descontaminação destas estruturas, visto que este produto apresenta atividade antimicrobiana. Mas fique atento!

Se mesmo com o uso da clorexidina você profissional optar também pelo uso de dentifrícios, é necessário se atentar a alguns cuidados. Estes cremes dentais contêm uma substancia chamada Lauril Sulfato de Sódio, que produz uma reação iônica com a clorexidina diminuindo a ação deste, devendo respeitar um intervalo de 30 minutos entre a aplicação de um produto e outro (SILVA; NASCIMENTO; SALES, 2012; VILELA et al., 2015).

Deste modo, salienta-se que a saúde bucal é essencial para a qualidade vida dos indivíduos, é necessário cuidar do paciente como um todo, não excluindo a cavidade oral, uma vez que é claro na literatura sua relação com o estado de saúde geral do paciente.

Autor: Eduardo Kailan Unfried Chuengue

Matérias Relacionadas:

Referências:

SCHLESENER, V. R. F. ROSA, U. D. RAUPP, S. M. M. O CUIDADO COM A SAÚDE BUCAL DE PACIENTES EM UTI. Cinergis. V.13, n. 1, p. 73-77 Jan./Mar., 2012.

BARBOSA, J. C. S. et al. Perfil dos pacientes sob terapia intensiva com pneumonia nosocomial: principais agentes etiológicos. Rev Odontol UNESP, Araraquara, v. 39, n.4, p. 201-206, Jul./Ago. 2010.

SILVA, S. G. NASCIMENTO, R. E. P. SALLES, R, K. Bundle de prevenção da pneumonia associada àventilação mecânica: uma construção coletiva. Texto Contexto Enferm., Florianópolis, v, 21, n. 4, p. 837-44, Out./Dez. 2012.

BATISTA, S. A. et al. Alterações orais em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 71, n. 2, p. 156-9, jul./dez. 2014.

KAHN, S. et al. Controle de infecção oral em pacientes internados: uma abordagem direcionada aos médicos intensivistas e cardiologistas. Ciência & Saúde Coletiva, n. 15, v. 1, p. 1819-1826, 2010.

VILELA, M. C. N. et al. Cuidados bucais e pneumonia nosocomial: revisão sistemática. Einstein. v, 13, n, 2, p. 290-6, 2015.

AMARAL, S. M. CORTÊS, A. Q. PIRES, F. R. Pneumonia nosocomial: importância do
microambiente oral. Jor. Bras. Pneumol. v. 35, n. 11, p. 1116-1124, 2009.

OLIVEIRA, M. L. L. Bundles to prevention ventilador-associated pneumonia in intensive care unit. Revista Amazônia Science & Health. v. 3, n. 2, p. 36-43,
Abr./Jun.

ASSUNÇÃO, R. A. PEREIRA, W. A. ABREU, A. F. Pneumonia bacteriana: aspectos epidemiológicos, fisiopatologia e avanços no diagnóstico. Rev. Investig, Bioméd., São Luís, v. 10, n.1, p. 83-92, 2018.

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