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Por que o ceratocisto é uma lesão de terminologia tão controversa? | Colunista

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INTRODUÇÃO

As lesões císticas e tumorais derivadas dos tecidos odontogênicos constituem grupos heterogêneos de lesões de grande relevância no campo da Patologia Oral e Maxilofacial. O Ceratocisto Odontogênico (OCK) tem sido uma das patologias da região maxilofacial mais controversas, desde que foi descrito por Philipsen, em 1956.

- Possui como características (Gomes, C.C, et al., 2017; Imran A, et al., 2016):

  • Prevalência: muito variada, considerada elevada (3-11% dos Cistos Odontogênicos);
  • Faixa etária: 2ª a 4ª década de vida.
  • Relação homem-mulher: (2:1).
  • Região de maior acometimento: mandíbula posterior.

Na 3ª edição, de 2005, o OCK foi classificado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como Tumor Odontogênico Ceratocisto, devido ao seu crescimento agressivo e as altas taxas de recidivas. Já na 4ª edição de 2017, a OMS reorganizou a classificação dos cistos e tumores odontogênicos, elencando o OCK como uma lesão cística.

Então caro leitor gera uma dúvida, como a OMS justifica essas mudanças constantes na terminologia e classificação (entidade cística ou tumoral) desse tipo de lesão?

Entender os parâmetros utilizados para essa controversa reincorporação do OKC ao grupo dos Cistos Odontogênico e conflitar com alguns aspectos clínicos, histopatológicos e estudos moleculares da lesão é o intuito do presente artigo.

Quais justificativas para ser considerado como uma lesão tumoral?

Em 2005, Barnes L. et al., consideravam como Tumor Odontogênico pelas seguintes evidências:

  • Altas taxas de recidiva.
  • Não estava somente associado a Síndrome.
  • Mutações no PTCH.
  • Agressividade.

Estudos moleculares recentes corroboram ainda para essa corrente que acredita o Ceratocisto como um Tumor Odontogênico, por que a perda de heterozigozidade associada à uma alteração genética da expressão de proteínas como genes supressores tumorais (Exemplo: P16 e P53) é encontrada em Ceratocistos Odontogênicos.

No estudo de Gomes et al. (2017), que trata-se de uma revisão de literatura discutindo mutações no gene PTCH, distúrbios na VIA HEDGEHOG e a super-expressão de BCL2 que é uma proteína que influi no ciclo celular, foi detectado na análise de vários casos clínicos de Ceratocistos Odontogênicos. Evidenciando assim que existem perfis de metilação de DNA e alteração nos níveis de micro–RNA. Isso se traduz em alterações em nível molecular que podem estar envolvidas na patogênese do Ceratocisto Odontogênico.

Por sua vez, Diniz et.al (2017), conseguiram validar que a expressão de genes alterados nesse perfil apoptótico apresentavam grandes diferenças em perfil de metilação.

O Ceratocisto Odontogênico mostrou um perfil distinto de metilação após a marsupialização. Ou seja, a proteína está alterada o gene não. Foi detectado no estudo deleções nos pares de bases da sequência de ácidos nucléicos do gene PTCH em lesões classificada como Ceratocisto Odontogênico.

Porém em 2017, ocorre a reclassificação do Ceratocisto ao grupo dos Cistos Odontogênicos.

Então, quais justificativas para ser considerado como uma lesão cística?

A reclassificação do Ceratocisto ao grupo dos Cistos Odontogênicos está pautada ao “CRESCIMENTO AGRESSIVO”, que aqui se apresenta até mesmo entre aspas, pois também pode ser evidenciado em outras lesões císticas, entretanto esse crescimento agressivo se dar principalmente devido à característica de crescimento anteroposterior, porém, não gera uma tumefação tão significativa quanto um Ameloblastoma.

A RECORRÊNCIA PÓS-TRATAMENTO está relacionada principalmente a espessura da cápsula cística (friável).

E MUTAÇÕES NO GENE PTCH, são evidentes sim em Ceratocistos, mas quando principalmente estão associados à Síndrome do Carcinoma Nervóide Basocelular, essas mutações tem sido documentadas em 85% dos pacientes sindrômicos e 30% de pacientes não-sindrômicos, apesar de possuir também ampla imunossupressão de KI-67, sugerindo que o Ceratocisto Odontogênico tem além do crescimento intra-luminal fatores inerentes ao epitélio cístico. Mas outros cistos também demonstraram essas características, como o Cisto Dentígero (Wright , J.M. & Vered, M., 2017).

E quanto as modalidades de tratamento?

O fato é que existem, segundo o artigo de Al - Moraissi et al., 2016 (revisão sistemática com metanálise), diversas modalidades de tratamento (TABELA 1). Onde foi observado que as associações de modalidades resultaram em uma boa resposta, isso é uma baixa recidiva, de uma lesão caracterizada por alta taxa de recidiva que pode chegar até 30% em alguns estudos (Kahraman et al., 2018). Então aqui nos mostra que existe sim tratamento e alguns com bom prognóstico.

Tabela 1: Modalidades terapêuticas para tratamento de Ceratocistos Odontogênicos e percentual de recidivas (Adaptada - Al - Moraissi et al., 2016).

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CONCLUSÃO

Portanto, caro leitor, é importante destacar esse paradoxo de que o Ceratocisto Odontogênico, reclassificado pela OMS (2017), pode representar um cisto verdadeiro, porém estar claro que não se trata de uma lesão cística comum, talvez por fatores inerentes ao próprio epitélio e cápsula cística. Assim, estudos que correlacionem tamanho da lesão e abordagem terapêutica são de grande valia para a prática clínica. Bem como o enfoque em estudos com solução de Carnoy ou Crioterapia, seja benéfico, visto que parecem trazer bons prognósticos ao paciente.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Al - Moraissi E.A., et al. What surgical treatment has the lowest recurrence rate following the management of keratocystic odontogenic tumor?: A large systematic review and meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2017 Jan;45(1):131-144. doi: 10.1016/j.jcms.2016.10.013. Epub 2016 Oct 31.
     
  2. Barnes, et al. Pathology and Genetics: Head and Nech Tumours. Lyon IARC Press, 2005.
     
  3. Bhargava D, Deshpande A, Pogrel MA.Keratocystic odontogenic tumour (KCOT) -- a cyst to a tumour. Oral Maxillofac Surg. 2012 Jun;16(2):163-70. doi: 10.1007/s10006-011-0302-9. Epub 2011 Nov 11.
     
  4. Gomes CC, Guimarães LM, Diniz MG, Gomez RS. Molecular alterations in odontogenic keratocysts as potential therapeutic targets. J Oral Pathol Med. 2017 Nov;46(10):877-882. doi: 10.1111/jop.12591. Epub 2017 Jun 2.
     
  5. Imran A, Jayanthi P, Tanveer S, Gobu SC. Classification of odontogenic cysts and tumors - Antecedents. J Oral Maxillofac Pathol. 2016 May-Aug;20(2):269-71. doi: 10.4103/0973-029X.185935.
     
  6. Kahraman, Devrim; Gunhan, Omer; Celasun, Bulent. A series of 240 odontogenic keratocysts: Should we continue to use the terminology of ‘keratocystic odontogenic tumour’ for the solid variant of odontogenic keratocyst?. Journal of Cranio-Maxillo - Facial Surgery XXX (2018) 1 e 5. 2018 Apr 11. pii: S1010-5182(18)30107-0. doi: 10.1016/j.jcms.2018.04.007.
     
  7. Philipsen HP, Reichart PA. Classification of odontogenic tumours. A historical review. J Oral Pathol Med. 2006 Oct;35(9):525-9.
     
  8. Pitak-Arnnop P, Dhanuthai K, Hemprich A, Pausch NC. Follicular cysts, odontogenic keratocysts, and Gorlin-Goltz syndrome: some clinicopathologic aspects. J Craniofac Surg. 2011 May;22(3):1170. doi: 10.1097/SCS.0b013e3182115141.
     
  9. Wright, John M.; Vered, Marilena. Update a partir do 4ª Edição da Organização Mundial de Saúde Classificação da cabeça e pescoço tumores: Odontogênico e Maxilofaciais tumores ósseos. Cabeça e Pescoço Pathol (2017) 11: 68-77 DOI 10,1007 / s12105-017-0794-1.

 

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