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Prontuário odontológico: Sua elaboração e importância ético-legal | Colunista

Prontuário odontológico: Sua elaboração e importância ético-legal | Colunista

O prontuário odontológico é extremamente importante, tanto para o âmbito judicial, quanto para consulta do cirurgião dentista. Não existe um padrão a ser seguido, mas geralmente é divido em documentos fundamentais e suplementares.

Os documentos fundamentais são compostos pela anamnese, exames clínicos, plano de tratamento, anotações de intercorrências no tratamento e ficha de evolução, estes documentos compõem a ficha clínica. Já os documentos suplementares são os exames complementares e as cópias de receitas, atestados e recibos.

DOCUMENTOS FUNDAMENTAIS

  •  Ficha clínica: é o conjunto de vários documentos importantes para o prontuário odontológico e extremamente difícil de elaborar, pois deve reunir todos os dados do paciente e ser atualizado a cada consulta.
  1. Anamnese: é o conjunto de perguntas que abordam o histórico de doenças familiares, seu histórico médico e odontológico, uso de remédios, queixa principal, doenças cardiovasculares, e outras informações que o profissional acha necessário estar informado. Mas, este documento deve estar assinado pelo paciente para ter validade legal. O próprio CFO disponibiliza um modelo de anamnese no qual há um campo especifico para assinatura do paciente.
     
  2. Exames clínicos: esses exames são divididos em extraoral e intraoral. No exame extraoral observa-se o paciente como um todo, a sua face, a pele do rosto e pescoço, simetria craniofacial, e além disso, se faz a palpação dos linfonodos e glândulas salivares e a auscultação da Articulação Temporomandibular. Já no exame intraoral observa-se os dentes, palato, gengiva e lábios. É importante que seja feito um odontograma antes do tratamento e um depois, isso facilita a visualização do tratamento e a identificação humana em caso de catástrofes ou crimes.
     
  3. Plano de tratamento: o profissional deve apresentar ao paciente todas as possibilidades de tratamento para o seu caso, explicando as vantagens e desvantagens e também os riscos do tratamento, com linguagem compatível com o nível intelectual do paciente. Após os esclarecimentos o paciente deve assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
     
  4. Ficha de evolução e intercorrências: as anotações da evolução e intercorrências do tratamento devem ser anotadas detalhadamente, datadas e assinadas pelo paciente e o profissional a cada consulta. Em caso de ausência o cirurgião dentista deve anotar e assinar junto com sua auxiliar e na próxima consulta pedir a assinatura ao paciente. As orientações pré e pós- operatórias devem ser orientadas verbalmente e impressas, sendo datadas e assinadas pelo profissional e paciente, e anexadas na sua ficha de evolução.

DOCUMENTOS SUPLEMENTARES

  1. Exames complementares: os mais rotineiros são as radiografias, tomografias, modelos de gesso e fotos intrabucal e extrabucal antes e depois do tratamento. Esses exames devem ser identificados e armazenados corretamente, pois são muito importantes em processos éticos legais.
     
  2. Receitas: podem ser redigidas ou digitadas e devem conter o nome do paciente, nome do medicamento, dosagem, posologia, orientações de uso, data e assinatura com o número do CRO. Devem ser feitas em duas vias, uma das cópias deverá ser assinada pelo paciente e anexada junto ao seu prontuário. Receitas são documentos com validade legal de acordo com a Lei 5.081/66.
     
  3. Atestados: são documentos regulamentados pela lei 6.215/75, e assim como as receitas para ter validade legal devem ser feitos em duas vias, uma das copias deve ser assinado pelo paciente e anexado ao seu prontuário. Neste documento deve conter o nome do paciente, a razão pelo qual foi feito, quantos dias ou horas de validade, data e hora do atendimento, além da assinatura e número do CRO do profissional.
     
  4. Recibos: a emissão de recibo pelo profissional é uma obrigação ético-legal. Quando se opta em fazer no receituário deve ser em duas vias e na opção de talonário o canhoto pode ser anexado ao prontuário. Não existe uma regra para elaboração do recibo, mas basicamente deve conter o nome completo e o CPF do paciente, o valor pago, resumo do procedimento realizado, nome do profissional com seu CPF e CRO, data, local e assinatura.

CONCLUSÃO

Sendo assim, o prontuário odontológico é um documento que assegura o cirurgião- dentista em possíveis processos judiciais quando é feito de forma correta contendo todas as informações necessárias. Além disso, ele proporciona ao profissional clareza dos procedimentos já realizados e facilita o planejamento dos futuros tratamentos.

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REFERÊNCIAS

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DITTERICH, R.G, PORTERO, P.P, GRAU, P, RODRIGUES, C.K, WAMBIER, D.S. A importância do prontuário odontológico na clínica de graduação de Odontologia e a responsabilidade ética pela sua guarda. v.26, p. 120-4, Ano 2008. Disponível em: https://www.unip.br/presencial/comunicacao/publicacoes/ics/edicoes/2008/01_jan_mar/V26_N1_2008_p120-124.pdf. Acesso em 06 julho 2020.

ALMEIDA, S.M, CARVALHO, S.P.M, RADICCHI R. Aspectos legais da documentação odontológica: uma revisão sobre validade legal, privacidade e aceitação no meio jurídico. RBOL. v. 4, n. 2, Ano 2017. Disponível em: http://www.portalabol.com.br/rbol. Acesso em 08 julho 2020.

SILVA, R.F, et al. Importância ético-legal e significado das assinaturas do paciente do prontuário odontológico. RBOL. v.3, n.1, Ano 2016. Disponível em: https://portalabol.com.br/rbol/index.php/RBOL/article/view/49. Acesso em 08 julho 2020.

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