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Simplificando o diagnóstico por imagem: tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia óssea | Coluni

Simplificando o diagnóstico por imagem: tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia óssea | Coluni

Desde a descoberta dos raios-x por Wilhelm Conrad Rontgen em 1985, o diagnóstico por imagem impactou e revolucionou a prática médica até a contemporaneidade. Diversos sistemas de aquisição da imagem têm sido
criados e aprimorados conforme o advento de novas tecnologias. Atualmente no âmbito da Odontologia, algumas dessas práticas foram especializadas para possibilitar melhores condições de análise e diagnóstico de afecções do complexo estomatognático.

A modernização dos exames imaginológicos permitiu a aquisição mais rápida e eficaz das imagens, maior qualidade das mesmas em formato digital, o que permite um diagnóstico mais preciso, ajustes da imagem através de softwares específicos, menor exposição dos pacientes à radiação ionizante e criação de um banco de dados, armazenamento e compartilhamento das imagens digitais mesmo a nível de consultório.

O cotidiano clínico do cirurgião-dentista é altamente orientado pela imaginologia e, portanto, deve-se buscar conhecimento acerca dos diferentes métodos de aquisição de imagem e suas respectivas indicações. Nesse artigo serão discutidos alguns deles: Ressonância Nuclear Magnética, Cintilografia Óssea e Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico.

Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC)

Na Tomografia Computadorizada (TC), a imagem é obtida através da interação em diferentes níveis de raios-x com o tecido humano. A radiação pode se apresentar de duas formas: em leque ou cone e obtém as informações da imagem em forma de cortes ou fatias, posteriormente agrupadas por um software. Os diferentes níveis de intensidade são capturados pelos sensores do aparelho que a converte em sinais elétricos a serem enviados para o computador.

É então que softwares específicos transformam estas informações em dados matemáticos e os reproduz em formas de matrizes tridimensionais. Para melhor entendimento: eles geram um mapa tridimensional formado por pequenas partes chamadas voxels (a versão 3D do pixel).

Nos voxels estão contidas informações espaciais específicas de cada estrutura previamente analisada pela radiação, inseridas nos três planos (axial, sagital e coronal) e representam uma unidade na escala de cinza. Desta forma, portanto, a união dos voxels consiste na reprodução imagética da estrutura corporal em diferentes tons de cinza, conforme a intensidade em que os sinais foram interpretados pelo software.

Na Odontologia, faz-se uso convencionalmente da tomografia computadorizada de feixe cônico, sendo a TC de feixe em leque usualmente utilizada pela medicina. A TCFC foi especificamente desenvolvida para o exame do complexo estomatognático e oferecem maior qualidade da imagem, menor exposição à radiação e menor custo.

A utilização da TC permite a eliminação de sobreposições, aquisição de imagens de alta resolução e grande contraste, possibilidade de reconstrução da imagem nos diferentes planos ou ainda de forma tridimensional.

A TC apresenta também um alto grau de reprodutibilidade, ou seja, as mensurações das estruturas reproduzidas são extremamente similares às das estruturas reais. Essa característica é importante para algumas especializações e práticas odontológicas que utilizam a TCFC tais como Implantodontia, Traumatologia, Ortodontia e Periodontia, pois necessitam da exatidão dessas mensurações para o planejamento, simulação e operação de seus procedimentos.

Tal precisão em relação às medidas não pode ser encontrada de forma semelhante nas radiografias intrabucais e panorâmicas. A acurácia da TC permite ao CD avaliar, por exemplo, fraturas ósseas, defeitos ósseos periodontais, lesões de furca e auxilia em tratamentos endodônticos complexos. Além disso, pode ser utilizada na Ortodontia para visualização e avaliação do posicionamento de unidades dentárias retidas, avaliação das tábuas ósseas e reabsorções radiculares, medições e avaliações cefalométricas.

Principais indicações da TCFC na Odontologia:

1. Na Implantodontia:

  • Avaliação de defeitos ósseos oriundos da exodontia ou perda de unidade dentária;
  • Identificação de lesões, doença periodontal ou trauma;
  • Auxilia a confecção do guia cirúrgico/protético digital;

2. Avaliação da articulação temporomandibular (ATM), anomalias, infecções e neoplasias do tecido ósseo;

  • A TC é contraindicada, porém, para a avaliação do disco articular, sendo a Ressonância Magnética o método mais adequado para tal.

3. Na Cirurgia Bucomaxilofacial:

  • Avaliação de fraturas dos ossos faciais;
  • Avaliação de unidades dentárias não irrompidas;
  • Planejamento de cirurgias ortognáticas;

4. Na Odontologia Legal:

  • Auxilia na identificação humana forense;

Por fim, a linguagem na interpretação dos exames tomográficos difere daquela usada na radiografia convencional. Utiliza-se o termo “hipodenso” para designar as estruturas “radiolúcidas” como o ar, gordura e a água, e “hiperdenso” para designar as estruturas “radiopacas” como os tecidos mineralizados.

Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) tem assumido um papel relevante no diagnóstico por imagem devido a sua aplicabilidade em diferentes tecidos numa análise anatômica e funcional.

Na Odontologia, a RMF tornou-se padrão-ouro para exame da articulação temporomandibular (ATM), pois possibilita a avaliação da posição e condição morfológica dos discos articulares e estruturas ligamentares e musculares adjacentes. Sua alta especificidade e sensibilidade permitem o diagnóstico de desarranjos intra-articulares por conferir imagens precisas de ambos tecidos moles e duros e proporcionar avaliação da biodinâmica da ATM que possibilita o estudo de sua funcionalidade.

O funcionamento da RNM está intrinsicamente relacionado à descoberta do comportamento de átomos similar aos dos ímãs. No corpo humano, ela é obtida através da interação entre o campo magnético de prótons de hidrogênio e um campo de alta intensidade oriundo do aparelho (magneto). O hidrogênio consiste numa opção convencional por se tratar do átomo mais abundante nos tecidos e possuir o núcleo simples. Ele está presente essencialmente nos líquidos e gorduras.

Estes núcleos são induzidos pelo campo magnético do aparelho a se comportar de maneira ordenada e, posteriormente, são excitados por ondas de rádio de determinada frequência. Após a excitação, os átomos retornam ao estado de equilíbrio e esse fenômeno ocorre em dois tempos (T1 e T2) que serão interpretados posteriormente de maneira distinta.

A resposta obtida pela emissão dos estímulos eletromagnéticos, após o relaxamento dos átomos, será captada pelas antenas do aparelho e por fim, um software transformará os sinais elétricos em dados matemáticos, tendo como resultado final a imagem (de modo semelhante ao processamento da tomografia).

Ao analisar o método de aquisição de imagem, é possível inferir que os tecidos ósseos assumem uma posição secundária na imagem, pois são desprovidos de líquidos e gorduras onde estão situados os átomos de hidrogênio. Portanto, a ressonância magnética revela com maior exatidão os tecidos moles e lesões.

Outra conclusão importante é que este exame dispensa completamente o uso de radiação ionizante e é, naturalmente, mais seguro e incapaz de produzir sequelas biológicas. Este é um grande diferencial da Ressonância Magnética em comparação à Tomografia Computadorizada e radiografias.

Assim como ocorre com as tomografias, a RNM possui uma linguagem própria. As estruturas podem se apresentar em “hipossinal” ou “hipersinal” nos dois diferentes tempos em que o exame será interpretado (T1 e T2). Por exemplo, a água aparece em hipossinal em T1 e hipersinal em T2, já os tecidos mineralizados permanecem em hipossinal em ambos os tempos.

Principais Indicações da RNM na Odontologia:

  1. Diagnóstico de tumores orais e maxilofaciais;
     
  2. Diagnóstico de desarranjos internos da ATM;
  • Deslocamento de disco articular;
  • Osteoartrite;
  • Identificação de desgastes dos componentes da articulação;

Cintilografia Óssea

Embora esta não seja uma prática tão difundida e comumente encontrada como a TC ou RNM, a Cintilografia Óssea possui especificidades significativas desde o seu funcionamento à sua incorporação na Odontologia. Ela representa uma das técnicas da Medicina Nuclear que, por sua vez, consiste num método de aquisição de imagens através do emprego de radioisótopos.

(Calma… vamos por partes!)

Radioisótopos são substâncias cujo comportamento assemelha-se ao dos fármacos. Elas podem se apresentar em forma de radiofármacos quando associadas aos isótopos radioativos. Embora possuam um componente radioativo, essas substâncias não são capazes de promover um nível patológico de radiação. No corpo, os radiofármacos são absorvidos pelo fluxo sanguíneo e são encontrados em áreas de formação e remodelação óssea.

Por essa razão, o uso de radiofármacos evidencia a osteogênese e outros fenômenos relacionados ao metabolismo ósseo e, portanto, permite o CD a obter informações dinâmicas acerca do crescimento e desenvolvimento ósseo e craniofacial, diagnóstico e localização de infecções como a osteomielite e osteointegração de implantes dentários. Em casos de anomalias ósseas, é possível detectá-las precocemente, antes que se tornem visíveis em radiografias.

Para a realização do exame, uma dose relativa do radiofármaco deve ser previamente absorvida por via endovenosa. Essas substâncias tendem a se acumular em áreas de metabolismo ósseo alterado. Sua infiltração no tecido, no entanto, depende da vascularização e permeabilidade vascular local, quantidade de componente mineral e de colágeno.

Dessa forma, o próprio corpo do paciente torna-se o emissor de radiação tipo gama. Essa radiação será captada por um aparelho (câmara gama) que processará as informações obtidas pelos radioisótopos. Nas imagens, verifica-se áreas de hiperconcentração ou hipercaptantes, isto é, onde o radiofármaco teve maior afinidade e consequentemente maior concentração no tecido.

Principais indicações para a Cintilografia Óssea na Odontologia:

1. Na Ortodontia:

  • Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento dos maxilares;
  • Diagnóstico e planejamento de casos de deformidade facial;
  • Avaliação da atividade condilar;

2. Identificação e diagnóstico de infecções, focos inflamatórios, lesões e neoplasias;

  • É possível avaliar também o processo de metástase;

3. Exame das glândulas salivares;

  • Alterações patológicas em pacientes acometidos pela Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS).

Os exames de imagem são, essencialmente, complementares ao exame físico e devem ser utilizados com perspicácia e sabedoria. Em vista que os exames radiológicos possuem sequelas biológicas sobre os pacientes expostos à radiação ionizante, deve-se indicar somente o que será necessário para complementar os achados clínicos e auxiliar no diagnóstico. Cabe ao CD também a opção mais adequada do tipo de exame imaginológico conforme cada tipo de estrutura e análise que se deseja obter, respeitando as limitações de cada técnica e as limitações pessoais de cada indivíduo.

Matérias relacionadas:

Referências:

Freitas CF. Imaginologia: Série Abeno: Odontologia Essencial – Parte Clínica. Editora: Artes Medicas, 2014.

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Alessandro A. Mazzola. Princípios de formação da imagem e aplicações em imagem funcional. Revista Brasileira de Física Médica. 2015.

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