Reações Adversas a Medicamentos (RAM) | Tudo que você precisa saber

As Reações Adversas a Medicamentos (RAM) podem ocorrer de diversas formas, contudo, os principais tópicos sobre este assunto podem ser resumidos de forma bastante precisa.

 

De acordo com a ANVISA, RAM é qualquer resposta prejudicial ou indesejável, não intencional, a um medicamento, que ocorre nas doses usualmente empregadas no homem para profilaxia, diagnóstico, terapia da doença ou para a modificação de funções fisiológicas.

 

Estas reações são um problema importante na prática clínica, pois são causas de hospitalização, aumento do tempo de internamento e até mesmo óbito. Além disso, também podem prejudicar a qualidade de vida do paciente, provocar desconfiança do paciente em relação ao médico e levar ao aumento de custos.

 

Portanto, quando ocorre identificação de uma possível RAM, deve-se realizar uma notificação espontânea (NE), que consiste na comunicação de suspeita de RAM manifestada posteriormente ao uso de medicamentos, produtos para saúde, cosméticos, saneantes, derivados do sangue, entre outros. Esta notificação é feita por profissionais da saúde, através de um sistema informatizado.

 

As notificações são um grande aliado na identificação precoce de RAM raras, pois funcionam como um sinal de alerta para os órgãos regulatórios, fornecendo um monitoramento dos produtos comercializados no País.

 

No entanto, estima-se que apenas 6% de todas as RAM sejam notificadas, o que demonstra que os profissionais de saúde precisam vencer a dificuldade em reconhecer as RAM e sua importância. Esta dificuldade ocorre principalmente por falta de conhecimento sobre o que é uma RAM, como notificá-la e a falta de tempo para preencher as documentações necessárias.

 

É importante diferenciar reação adversa a medicamentos de inefetividade terapêutica e de queixa técnica em medicamentos. Inefetividade terapêutica é definida como inexistência ou redução da resposta terapêutica esperada de um medicamento administrado de acordo com as condições de uso prescritas ou indicadas em bula. Já queixa técnica de medicamentos é qualquer desconfiança de alteração/irregularidade de um produto/empresa relacionada a aspectos técnicos ou legais, por exemplo: defeitos na tampa, rótulo descolando, alteração de coloração, entre outros.

 

Aqui vamos levá-lo pela classificação e mecanismos de produção de reações adversas, abordando os pontos mais importantes sobre o assunto.

 

CLASSIFICAÇÃO E MECANISMOS DE PRODUÇÃO DE REAÇÕES ADVERSAS
 

Existem seis tipos de reações indesejáveis a medicamentos, são elas:
 

• Superdosagem relativa: ocorre quando um fármaco é administrado em doses terapêuticas, porém apesar disso apresenta concentrações superiores às normais. Como exemplos pode-se citar a maior ocorrência de surdez em pacientes com insuficiência renal tratados com antibióticos aminoglicosídeos como a amicacina, e a intoxicação digitálica em pacientes com insuficiência cardíaca tratados com digoxina, pois em ambos os casos ocorrem alterações funcionais, como função renal diminuída, que podem provocar aumento do risco de concentrações elevadas do fármaco no organismo.

 

• Efeitos colaterais: são característicos da própria ação farmacológica do medicamento, porém, seu aparecimento é indesejável em determinado momento da sua aplicação. Exemplos: broncoespasmo provocado por beta-bloqueadores, sonolência pelos benzodiazepínicos e arritmias provocadas por glicosídeos.

 

• Efeitos secundários: ocorrem como conseqüência do efeito desejado do medicamento. Um exemplo é a tetraciclina, ela é um antimicrobiano de ação bacteriostática e pode depositar-se nos dentes (descolorindo o esmalte) e ossos (provocando redução do crescimento ósseo), se utilizada na pediatria.

 

• Idiossincrasia: se caracteriza por uma sensibilidade peculiar a um determinado produto, devido a sua estrutura singular. Por exemplo: a anemia hemolítica por deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). Este tipo de anemia pode acometer indivíduos que utilizem primaquina (medicamento antimalárico), este medicamento é bem tolerado pela maioria dos pacientes, contudo, em uma pequena parcela da população pode causar hemólise, conduzindo a grave anemia. 

 

• Hipersensibilidade: é produzida após a sensibilização prévia do paciente, ocorrendo mediação de algum mecanismo imunitário. A anafilaxia é um exemplo, ela não tem relação com a dose administrada e é uma reação súbita e potencialmente fatal, causada pela liberação de histamina e de outros mediadores. A anafilaxia é caracterizada principalmente por erupções urticariformes, edemas dos tecidos moles, broncoconstrição e queda na pressão arterial.

 

• Tolerância: pode ser definida como a redução progressiva da intensidade dos efeitos farmacológicos, provocada pela administração frequente de um fármaco na mesma dose, fazendo com seja necessário aumentar progressivamente a dose na tentativa de manter a intensidade dos efeitos. Um exemplo seria a tolerância produzida por barbitúricos, reduzindo sua ação anticonvulsivante. 
 

A classificação apresentada acima não enquadra alguns efeitos de importância clínica e sanitária, devido a isso a classificação de Rawlins e Thompson é considerada mais adequada e tem sido a mais utilizada. Segundo esta classificação, as reações adversas a medicamentos dividem-se em dois grandes grupos: 
 

• Tipo A: são resultado de uma ação farmacológica exagerada de um fármaco utilizado em doses terapêuticas. São consideradas farmacologicamente previsíveis e normalmente dependem da dose, portanto podem ser tratadas com o ajuste de dose. Por exemplo: hemorragia com os anticoagulantes, hipoglicemia com os antidiabéticos, sonolência produzida por ansiolíticos, hipotensão com os anti-hipertensivos e flebite causada pelo uso de cefradina.
 

• Tipo B: apresentam efeitos farmacológicos completamente inesperados e anormais e não dependem da dose, portanto o tratamento consiste em suspender a administração do fármaco. Possíveis causas para a ocorrência destas reações são alterações na formulação farmacêutica, como a decomposição dos princípios ativos ou outros componentes da fórmula. 
 

A tetraciclina, por exemplo, se for armazenada em altas temperaturas, degrada-se e transforma-se em uma massa viscosa marrom, produzindo a síndrome do tipo Fanconi, que é caracterizada por aminoacidúria, glicosúria, fotossensibilidade, acetonúria, elevação do nitrogênio amínico plasmático, albuminúria e piúria. Outros exemplos de reações do tipo B são o lúpus eritematoso sistêmico induzido por hidralazina e a síndrome de Riley-Day (doença hereditária que produz distúrbios no sistema nervoso autônomo e perda de neurônios sensoriais e acomete principalmente judeus).
 

Em relação a gravidade, as reações adversas são classificadas em:
 

• Leve: não necessita de tratamentos específicos ou antídotos e não é necessário suspender o medicamento;
 

• Moderada: requer modificação terapêutica, porém o medicamento agressor não precisa ser suspenso. Pode ser necessário prolongar o tempo de hospitalização e a utilização de tratamento específico;
 

• Grave:é potencialmente letal e exige interrupção da administração do medicamento e adoção de tratamento específico para a reação adversa. É motivo de hospitalização ou prolongamento do tempo de internação;
 

• Letal:contribui direta ou indiretamente para a morte do paciente.

 

Existem fatores de risco para o surgimento de reações adversas a medicamentos?
 

Sim. Determinados grupos da população são mais suscetíveis ao surgimento de RAM, nesses indivíduos é necessária cuidadosa monitoração clínica e criteriosa ralação de benefício/risco, pois o correto acompanhamento auxilia na prevenção e controle de possíveis reações adversas. Estes grupos se dividem em:
 

• Extremos de idade: Os extremos de idade são neonatos, crianças e idosos. Algumas alterações farmacológicas podem alterar os padrões de desenvolvimento das crianças, como por exemplo os transtornos do desenvolvimento ósseo provocado por tetraciclinas. Já os pacientes idosos podem demonstrar dificuldade de adesão ao tratamento, por diversos motivos, entre eles: esquecimento, incompreensão da terapia, dependência física, polimedicação, entre outros. Um exemplo é a menor sensibilidade de idosos ao propranolol, a qual, provavelmente ocorre devido ao menor número e afinidade dos receptores, em comparação a pacientes jovens.

 

• Gênero: As mulheres apresentam maior risco de desenvolver reações adversas possivelmente devido a um conjunto de fatores como o uso de contraceptivos, maior concentração de tecido adiposo, uso de medicamentos para a dismenorréia e complicações obstetrícias.

 

• Gestantes: durante a gestação é necessário monitorar o uso de medicamentos, pois nesse período a mulher passa por alterações farmacocinéticas que podem alterar o efeito terapêutico dos medicamentos. Como por exemplo o aumento do volume sanguíneo que pode aumentar o volume de distribuição de medicamentos hidrossolúveis. Também podemos citar o uso de diuréticos que ao depletar o volume plasmático, reduzem a perfusão placentária e provocam atraso no desenvolvimento do feto.
 

• Patologias: As principais doenças que interferem com as reações adversas são a insuficiência renal e a insuficiência hepática. Pacientes portadores de insuficiência renal apresentam complicações em relação ao uso de medicamentos devido às alterações funcionais do rim que podem provocar retenção de água e sódio, acidose, uremia, entre outros. Em pacientes com insuficiência hepática podem ocorrer sérias alterações na farmacocinética das drogas, podendo provocar diminuição do nível sérico de albumina, proteínas plasmáticas defeituosas, acúmulo de bilirrubina, entre outros.

 

• Hipersensibilidade: ocorre alteração na reatividade causada pela exposição a um alérgeno. Se caracteriza por não ser dependente de dose, ser recorrente, não ter relação com a atividade farmacológica e por existência de sensibilização prévia. As principais manifestações clínicas de hipersensibilidade são: anafilaxia, doença do soro, febre medicamentosa, reação autoimune contra determinados tecidos e reações cutâneas. 

 

• Variabilidade genética: são respostas anormais a medicamentos que ocorrem em determinada população e podem ser provocadas por mudanças farmacocinéticas ou farmacodinâmicas causadas por polimorfismo genético.  Como exemplo pode-se citar a succinilcolina (bloqueador neuromuscular), ela é inativada por hidrólise pela enzima colinesterase, esta enzima possui atividade geneticamente determinada, possuindo variantes com importância clínica como a colinesterase atípica, que acomete aproximadamente 1 em cada 2000 indivíduos da população caucasiana, aumentando o efeito de bloqueio neuromuscular devido a hidrólise muito lenta da ligação droga receptor.

 

• Polimedicação: pacientes hospitalizados estão muito sujeitos a interações medicamentosas, pois recebem entre 10 e 13 medicamentos durante uma internação. Estas interações muitas vezes não são corretamente identificadas e são confundidas com outras patologias, portanto, é importante ressaltar a importância da orientação farmacêutica na prevenção de interações medicamentosas, preservando a saúde dos pacientes e diminuindo os custos.

Confira o Mapa Mental que preparamos!

 

Como diagnosticar as reações adversas?
 

Exemplo: “Uma mulher de 64 anos iniciou uso de atorvastatina, 10mg ao dia para tratamento de uma dislipidemia. Três dias após iniciar o uso ela apresentou insônia persistente.”(ButlletíGroc 2000). Este exemplo ilustra a questão central das reações adversas aos medicamentos: relação causa/efeito entre um evento clínico e o uso do medicamento. Desse modo, a partir do exemplo apresentado, pode-se formular uma sequência de questões na tentativa de relacionar o uso da atorvastatina à insônia demonstrada pela paciente.
 

Assim, questiona-se se há informações na literatura que confirmem a hipótese de que a insônia seja uma reação adversa a atorvastatina, se existe alguma outra característica do quadro da paciente que explique esta reação, etc.
 

Esta necessidade de elaborar questões para auxiliar e unificar os critérios de diagnóstico de RAM impulsionou o desenvolvimento de algoritmos e tabelas de decisão que, se utilizados corretamente, possibilitam maior segurança na determinação da relação causal. Existem vários algoritmos que são aceitos e utilizados na rotina clínica, como o de Karch e Lasagna ou o de Naranjo, contudo apresentar cada um deles não é o foco deste texto.