Terapia Cognitivo-Comportamental: conceitos básicos para intervenção | Colunista

A Terapia Cognitivo – Comportamental é uma modalidade de psicoterapia estruturada, de curta duração,colaborativa, com foco na resolução de problemas atuais e modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais. Surge no início dos anos 1960 a partir de trabalhos desenvolvidos por Aaron T. Beck, considerado o seu fundador. Atualmente, várias abordagens trabalham com o modelo cognitivo que será apresentado, porém, focaremos aqui na proposta desenvolvida por Beck.

Aspectos básicos da Terapia Cognitivo – Comportamental

O modelo cognitivo da TCC compreende que as nossas emoções, comportamentos e fisiologia são diretamente influenciados por nossas avaliações e interpretações dos eventos. Em outras palavras, a maneira como interpretamos as situações afeta o comportamento e os sentimentos. Assim, pode-se dizer que as emoções e comportamentos são influenciados pelo pensamento.

As ideias para o desenvolvimento desse modelo surgiram através de um conjunto de investigações empíricas realizadas por Beck, que à época era psicanalista. Ele observou que ao mudar o método de associações livre de ideias para a identificação, avaliação e o questionamento dos pensamentos irrealistas e desadaptativos que eram apresentados por seus pacientes deprimidos, levava a uma rápida melhora do quadro.

A partir da constatação do papel que o pensamento/cognição assume nas reações que experienciamos aos eventos, três pressupostos básicos definem as características da TCC:

1. A cognição afeta o comportamento;
2. A atividade cognitiva pode ser monitorada;
3. A mudança comportamental desejada pode ser feita através da mudança cognitiva.

Apesar de se considerar nessa abordagem a centralidade assumida pelos pensamentos, entende-se que o funcionamento humano – normal ou patológico – envolve a interrelação entre a cognição, a emoção e o comportamento. É possível que se trabalhe com esses três elementos em psicoterapia a depender das queixas apresentadas pelos pacientes, mas há um entendimento de que as mudanças na cognição garantem maior efetividade e manutenção dos “ganhos” no tratamento.

Níveis de cognição

Como enfatizado anteriormente, podemos considerar que a matéria prima da TCC é o pensamento. Ele pode ser dividido em três “níveis” de cognição interrelacionados: os pensamentos automáticos, as crenças subjacentes e as crenças nucleares.

1. Crenças nucleares: descrevem as ideias mais enraizadas sobre si, das pessoas e do mundo – é o nosso entendimento sobre como as coisas são. Desenvolvem-se desde a primeira infância, e são as grandes responsáveis por moldar o nosso modo de perceber e interpretar os eventos.
    
2. Crenças subjacentes: são expressas em regras, normas e premissas que governam a forma de relação do indivíduo com o mundo e constituem estratégias desenvolvidas para lidar com as crenças nucleares. Desde que essas regras sejam atendidas, não haverá problemas. São assim chamadas por estarem mais próximas ou “subjacentes” ao outro nível, os pensamentos automáticos.
    
3. Pensamentos automáticos: são formas de pensamento que ocorrem em conjunto com o nível do pensar consciente e controlado. São rápidos, avaliativos, e não são resultantes de deliberação ou raciocínio. Por serem rápidos e automáticos, não nos damos conta de sua ocorrência, apenas dos resultados que se seguem – os comportamentos e as emoções.
   De todos, é o nível de cognição de mais fácil acesso, e são ativados diante de eventos externos (por exemplo, falar com um estranho) ou internos (por exemplo, lembrar de algo).

Pensamentos automáticos, crenças subjacentes e nucleares estão organizadas em estruturas mentais hipotéticas denominadas esquemas cognitivos. Eles são responsáveis por organizar as informações. Diante de uma situação, tendemos a interpretá-la à luz das crenças contidas nessas estruturas. No decorrer das nossas vidas, podemos nos defrontar com informações que favorecem ou são contrárias aos conteúdos contidos nos esquemas.

Para entender como esses elementos se relacionam dentro do modelo cognitivo, pense na seguinte situação ilustrada na Figura 1: ao ler esse texto, parte da sua consciência está focada nos conteúdos aqui expressos. Porém, em outro nível, alguns pensamentos avaliativos podem estar acontecendo – e muito provavelmente influenciando a maneira como você se sente e se comporta no decorrer da leitura.

Dificilmente se tem acesso consciente ao conteúdo dos esquemas cognitivos. Como dito, os pensamentos automáticos são os mais fáceis de serem identificados, por acontecerem em um nível mais superficial. Ainda assim, é preciso esforço para que se consiga identificá-los. Uma forma de percebê-los envolve monitorar suas emoções. Da próxima vez que você notar uma alteração brusca no seu comportamento ou humor, tente se perguntar: o que estava passando pelo meu pensamento?

Os outros dois níveis requerem um trabalho clínico mais elaborado para que possam ser identificados, uma vez que se trata de níveis mais profundos e enraizados de cognição. Uma vez identificados os pensamentos automáticos que se manifestam com mais frequência para o paciente, o terapeuta pode utilizar técnicas para alcançar esses dois níveis.

Dentre as técnicas comumente utilizadas, pode-se citar a seta descendente, que consiste em questionar o que o pensamento automático significa para o paciente (traz à tona uma crença intermediária) e o que o mesmo pensamento significa sobre ele (remete a uma crença nuclear). Caso o pensamento automático apresentado na figura 1 se manifestasse no contexto clínico, a depender do tempo de tratamento, o terapeuta poderia utilizar essa técnica e registrar as respostas apresentadas pelo paciente.

Entendimento e intervenção nos transtornos mentais

Os transtornos mentais e as perturbações psicológicas são explicados na TCC à luz do modelo cognitivo: os sintomas emocionais e comportamentais são expressões das distorções de conteúdos nos esquemas cognitivos. Essas distorções levam à manutenção dos transtornos. Uma das formas de expressão dessas alterações na cognição são as distorções cognitivas.

As distorções cognitivas consistem em erros sistemáticos apresentados nos pensamentos. Elas levam a uma distorção contínua na forma como o indivíduo interpreta o seu desempenho e as situações que vivencia. As principais distorções encontradas nos quadros psicopatológicos são exemplificadas a seguir (Figura 2).

O que deve ser deixado claro até aqui é que para a TCC, as reações experienciadas nos quadros psicopatológicos envolvem, em última instância, padrões negativos, distorcidos e enrijecidos da cognição. O trabalho clínico conjunto entre terapeuta e paciente sobre o modo como este identifica, avalia e responde a esses pensamentos e crenças disfuncionais é tido como fundamental para melhora no quadro apresentado.

O tratamento dos transtornos mentais na TCC envolve um plano de ação individualizado e colaborativo, em que as demandas e objetivos trazidos pelo paciente são consideradas para a elaboração das intervenções. Envolve os seguintes elementos:

• Avaliação cognitiva e comportamental;
• Estabelecimento de objetivos e metas;
• Familiarização ao modelo cognitivo;
• Formulação cognitiva do caso;
• Intervenções cognitivas e comportamentais;
• Prevenção de recaída; e
• Término do tratamento.

A TCC parte do modelo cognitivo e enfatiza o papel que o pensamento disfuncional desempenha na manutenção dos transtornos mentais. Ao partir dessa consideração, o fim último dessa abordagem envolve a correção e modificação de cognições disfuncionais que estejam favorecendo a presença dos sintomas vivenciados pelo indivíduo.

Para isso, é feito um levantamento dos aspectos relacionados a história de vida do paciente, sintomas apresentados, bem como das formas como ele interpreta e lida com os eventos. Essas informações ajudam o terapeuta a identificar os temas e distorções mais recorrentes em seus pensamentos. Essa fase de avaliação é fundamental para o estabelecimento dos objetivos e metas da terapia, que é feita em conjunto com o paciente.

A TCC conta ainda com uma proposta de familiarização do paciente com o modelo cognitivo. Então, no decorrer dos atendimentos, o paciente é chamado a entender os princípios básicos da TCC, como funcionará o tratamento e quais serão as intervenções utilizadas, pois espera-se que tenha condições de utilizar essas informações e instrumentos no decorrer dos atendimentos e caso volte a apresentar problemas similares no futuro.

Os dados colhidos na avaliação em conjunto com as observações e os objetivos trazidos pelo paciente possibilitam ao terapeuta realizar a chamada formulação cognitiva. Ela envolve entender os problemas apresentados pelo paciente por meio do modelo cognitivo, e possibilita que as intervenções sejam pensadas com base nas características apresentadas em cada caso. Além disso, é continuamente revisitada para incorporar novos dados que possam surgir.

As intervenções realizadas visam colocar à prova os pensamentos e crenças disfuncionais. Juntos, terapeuta e paciente desenvolvem tarefas (dentro e fora da sessão) para testar a veracidade das interpretações que o indivíduo faz da realidade.

Além dos pensamentos, o trabalho com comportamentos, emoção e fisiologia é considerado. Por exemplo, a TCC compreende que em quadros como a depressão os pacientes podem apresentar a inativação comportamental – um estado em que estão realizando as atividades com menos frequência ou nem mesmo as realizando. Dessa forma, o trabalho nesses casos com o comportamento é primordial para que se consiga propiciar outras mudanças.

Por fim, são trabalhados os principais problemas que podem aparecer no futuro e trazer dificuldades, bem como a identificação dos sinais para possíveis recaídas. O término do tratamento é colaborativo, pois ocorre quando as queixas apresentadas são resolvidas e é observada melhora no quadro. Caso haja necessidade, sessões de manutenção podem ser solicitadas, ocorrendo de maneira mais espaçadas. Assim, o término é pensado de modo que se possa garantir a continuidade dos resultados alcançados.

Referências

Beck, A. T.; Alford, B. A. (2011). Cognição e psicopatologia. In: Beck, A. T.; Alford, B. A. Depressão: causas e tratamento. Porto Alegre: Artmed.

Beck, J. (2013). Terapia Cognitivo-Comportamental: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed.

Knapp, P. (2004). Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed.

Knapp, P.; Beck, A. T. (2008). Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva. Revista brasileira de psiquiatria, 30, 54-64.

Leahy, R. (2006). Técnicas de terapia cognitiva: manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed.

Wright, J. H.; Basco, M. R.; Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed.